裁判要旨

不属于保险法中的法定免责事由、而属于约定免责事由的“免责条款”，应在保险人对投保人作出明确提示说明的前提下才能产生免责效力。

保险条款系保险人为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与当事人协商的条款，属于“格式条款”，而对于“格式条款”的理解，应当按照通常理解予以解释。

关键词

团体意外伤害险 免责条款 格式条款 保险人明确提示说明义务

相关法条

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十二条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条，《中华人民共和国继承法》第十条， 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、第九十三条。

案件索引

（2021）内0523民初2303号

基本案情和裁判结果

申某某系某公共交通运输公司员工，2019年12月2日，某公共交通运输公司为包括申某某在内的81名员工投保了某财产保险股份有限公司的团体人身意外伤害保险。保险保单号为2320606062019000020，意外伤害保险金额200000.00元/每人，附加意外伤害医疗保险金额40000.00元/人，保险期间自2019年12月3日零时起至2020年12月2日二十四时止，未指定受益人。2019年11月29日，某财产保险有限公司与某财产保险股份有限公司联合发布公告，经某保险监督管理委员会批准，某财产保险有限责任公司将受让某财产保险股份有限公司部分保险业务及相关的资产、负债，其中包括截至2019年12月31日以某财险名义签署的非理财类保单，而原告本案所依据的保单即在上述受让业务范围内。某财险承担受让后的保险业务责任，安邦财险承担连带责任。

原告申某某、罗某某、陈某某、申某某系死者申某某的第一顺位法定继承人，其中申某某、罗某某系申某某父母，陈某某与申某某系夫妻关系，陈某某系二人独生女。2020年4月7日凌晨四时许，申某某被吕某某、姚某某合谋杀死，当日晚上原告陈某某得知申某某被害；2020年5月11日15时34分，原告陈某某向保险人安邦财险报案。

但某财险公司仅同意赔偿部分，双方未达成合意。本案所涉保险业务已由某财险公司受让，自2020年1月1日起，转让至某财险公司的保险业务后续的保险责任由某财险公司承担，某财险公司承担连带责任。

被告某财产保险有限责任公司内蒙古分公司通辽中心支公司辩称，被保险人申某某因挑衅且因故意行为而导致被谋杀，属于《团体人身意外伤害保险》中第五条规定之保险合同免责情形；尽管本次事故发生在保险期间内，但不属于意外保险责任范围，因此答辩人不应当在《团体人身意外伤害保险》限额内承担保险责任。

且本案存在延迟报案的情形，根据保险合同特别约定，延迟报案超过48小时的，免赔率为10%。原告诉讼请求以及金额计算有误，即使我方需赔偿，也应当依照合同扣除免赔额。

本院认为，某公交运输有限公司以包括申建民在内的81名员工为被保险人，在某财产保险股份有限公司处投保了团体意外伤害险，并未指定受益人；2020年4月7日，申某某被谋杀致死，死因属于意外伤害保险的理赔范围，且事故发生在保险期内，故某财险作为保险人应向被保险人申某某的第一顺位法定继承人，也即四原告赔偿相应保险金。被告某财产保险有限责任公司内蒙古分公司通辽中心支公司，应依据双方保险公司业务转让公告的内容及保险合同的约定，向四原告履行保险金赔偿义务。被告某财险对于部分或全部保险金的免赔抗辩均不成立，涉案申某某死亡的保险事故也无其他法定或约定的免赔情形，被告保险公司应向四原告全额赔付意外身故保险金200000.00元。

综上， 被告某财产保险有限责任公司内蒙古分公司通辽中心支公司向原告申某某、罗某某、陈某某、申某某赔偿团体人身意外伤害保险中个人意外伤害保险金200000.00元。

裁判理由

被告某财产保险有限责任公司认为，在吕某某、姚某某故意杀人罪一案的生效刑事判决书中，确认了由于受害人申某某与二名加害人之间的感情纠葛，申某某在案发前对二名加害人曾有过威胁、滋扰行为，具体表现为打电话或发短信辱骂、威胁曝光隐私；故可以认定被保险人申建民系因其先前的威胁、滋扰行为而遇害，已经属于《大家财产保险有限责任公司团体人身意外伤害保险条款》中“因被保险人挑衅或因故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，保险人不承担给付保险金责任”的“责任免除情形”，本公司不应给付保险金。

被告保险公司拒赔保险金所依据的免责条款内容，不属于保险法中的法定免责事由，而属于约定免责事由，应在保险人对投保人作出明确提示说明的前提下才能产生免责效力；被告拒赔所依据的免责条款来自于某财险的保险条款，虽然2019年11月29日某财险和某财险即共同发布了相关业务受让公告，但在2019年12月1日与申某某所属的开鲁县公交公司订立涉案保险合同的保险人仍为某财产保险公司，书面投保单名头有“某财产保险股份有限公司”并加盖某财保公章，投保单上也无诸如“参照大家财险保险条款订立本合同”的字样；并且被告既不能证明其提供的大家财险的约定免赔内容属于原告与某财险订立的保险合同的一部分，也不能证明该免赔内容其已经向原告履行了明确告知义务，故应认定被告拒赔保险金所依据的免责条款不产生免责效力。

同时，从保险条款本身来看，保险条款系保险人为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与当事人协商的条款，属于“格式条款”。而对于“格式条款”的理解，应当按照通常理解予以解释。通常理解的“被保险人挑衅或因故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀”最终要达到人身“意外伤害”保险金免赔的程度，那么被保险人的“故意行为”必将极大可能引起对方杀意，使得被保险人被谋杀具有高度“必然性”而非“意外性”；同时此种程度的“故意行为”，也必将对加害方的刑事量刑造成影响。而与本案保险事故相关的、已生效刑事判决书对被保险人申某某先前行为（滋扰、威胁加害人）的定性为“未造成实际侵害，应认定为一般过错”，且被害人申某某的威胁、滋扰行为也未影响法院对加害人吕某某、姚某某的量刑。故被保险人申某某遇害前的行为本身也并不属于被告提交的保险条款中的“免赔情形”。

相关谋杀行为发生的时间为2020年4月7日，原告陈某某向被告保险公司报案的时间为2020年5月11日。被告保险公司认为，如果其必须要承担保险金赔付责任，那么上述情况也应适用保险合同中关于免赔率的特别约定：“延迟报案超过48小时，但未超过3个月，免赔率为10%”。本案中的“免赔率”约定，同样既属于格式条款，也属于免责条款。从解释“格式条款”的角度分析，对“其他意外伤害事故，应在出险48小时之内向保险公司报案，否则对于延迟报案的，免赔率为10%”的解释，应采用原告方“订立合同条款目的”之解释方法，即保险公司订立该条款，是为了避免因投保人或相关受益人延迟向保险公司报案，导致不能查清保险事故具体情况而给保险公司造成损失；但本案的情况，涉案保险事故系由司法机关介入进行侦查、审判的刑事案件，是否延迟报案不会导致 “不能查清保险事故而造成损失”的风险，故该条款并不适用于本案保险事故。

从保险人应履行“免责条款”明确提示、说明义务的角度分析，保险人应对其向投保人履行了对“保险合同中免责条款”的明确提示说明义务进行举证，举证成立的标准为：首先，对于书面形式的保险合同，免责条款应呈现足以引起投保人注意的文字形态，比如字体加粗、加划线或其他明显标志；其次，投保人还应当在上述 “以突出的文字形态显示免赔条款”的保险合同上进行书面确认；最后，即使无书面确认，保险人也需有其他证据证明投保人以其他形式对上述合同进行了确认。然而本案中，“免赔率”之约定内容显示在书面保单上“特别约定一栏”，并与其他文字内容混为一体，文字形态不仅不足以引起投保人注意，且字号极小，不易看清；虽然投保人开鲁公交公司的员工在书面保险合同上签名确认，但由于书面合同“免责条款”的部分不符合足以引起投保人注意的标准，故应认定被告保险公司对免责条款未履行明确提示、告知义务。

案例解析

    本案主要的争议焦点在于，被保险人申某某被谋杀前对于加害人的威胁、滋扰行为，是否属于保险条款中的“免责范围”，以及对免责条款的解释。对于免责条款是否发生效力的认定，应当从载有免责条款内容的合同文本样式、保险人举证、签订保险合同的形式多方面认定保险人是否尽到了“明确提示、说明义务”；而对于免责条款的解释，因免责条款也属于格式条款，应当倾向于非格式条款订立方的解释，同时还应当符合常理以及合同订立目的。